Anmeldung zum Schulessen

Name des Erziehungsberechtigten*

Vorname des Erziehungsberechtigten*

Vorname Kind*

Nachname Kind*

Straße

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Bitte gebe einen Wert zwischen 10000 und 99999 ein.

Ort*

Telefon*

E-Mail*

Schule*

Tage*

Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag

Klasse

Vertragsbeginn*

Bankbezeichnung

IBAN*

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Vor- u. Nachname abweichender Kontoinhaber

Beziehen Sie Leistungen im Rahmen von Bildung und Teilhabe / Jobcenter*

Ja
Nein

Einwilligung zum Datenaustausch*

Ja

Ich bin damit einverstanden, dass der Leistungsanbieter mit dem Leistungsträger im Rahmen der beantragten Leistungen für Bildung und Teilhabe die für die Bearbeitung zweckdienlichen Informationen austauschen kann. Die Abgabe der Einwilligungserklärung erfolgt freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Sie können den Widerruf postalisch, per E-Mail oder Fax an den Leistungsanbieter übermitteln.

Bitte legen Sie bei der Beantragung einer Bildungs- und Teilhabeleistung Ihren aktuellen Leistungsbescheid (Wohngeld, Kinderzuschlag, Asylbewerberleistungen oder Sozialhilfe) bei. Beziehen Sie Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch vom Jobcenter (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld), ist eine Vorlage des entsprechenden Leistungsbescheides nicht notwendig. Die zeitnahe Bearbeitung des Antrages ist nur bei Vorlage aller notwendigen Unterlagen möglich. Weitere Informationen finden Sie hier.

www.landkreis-harburg.de/buergerservice/dienstleistungen/leistungen-fuer-bildung-und-teilhabe-901001279-0.html?myMedium=1

Wiederrufsbelehrung*

Ich habe die Widerrufsbelehrung gelesen

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